Covid-19

Subcomisión de Hemostasia y Trombosis

Publicado: 03 - 04 - 2020

 

Recomendaciones sobre Hemostasia y COVID-19. SC de HyT/SAH. Sugerencias en el medio de pandemia por COVID-19: PTI, marcadores, coagulopatía y anticoagulados

En los últimos meses ha emergido mundialmente una nueva infección por Coronavirus (SARS-CoV-2) con una alta tasa de contagio. La mayoría de las infecciones originan cuadros clínicos leves, pero un grupo de pacientes requiere hospitalización e, inclusive, cuidados intensivos con riesgo de muerte [1]. En las últimas semanas han sido publicados estudios respecto a posibles marcadores pronósticos, como por ejemplo el Dímero D (DD), y la detección de coagulopatía grave (CID) en pacientes gravemente enfermos [2]. Con estos resultados preliminares no pueden elaborarse recomendaciones en uno u otro sentido. Sin embargo, ante el estado de emergencia sanitaria realizamos una serie de sugerencias prácticas que serán actualizadas regularmente conforme existan avances en la evidencia científica.

a- Marcadores de la coagulación al momento de hospitalización
En un estudio prospectivo de 186 pacientes, Tang y colaboradores evaluaron los factores asociados a mortalidad en pacientes infectados por COVID-19 [2]. Hallaron que la alteración de los valores de PDF, tiempo de protrombina (TP) y DD al momento de la internación fueron factores relacionados con la muerte. En el caso del DD, la mediana de los no-sobrevivientes fue entre 3 y 4 veces mayor que la de los sobrevivientes [2.12 (0.77-5.27) vs. 0.61 (0.35-1.29), p<0,001). Más del 70% de los pacientes que no sobrevivieron desarrollaron criterios de coagulación intravascular diseminada (CID).  En paralelo, un estudio retrospectivo [3] detectó, en análisis multivariado, que la elevación del DD al momento de la internación (punto de corte 1 mg/mL) fue asociado con incremento de la mortalidad (OR 18,42; IC95% 2,64–128,55, p= 0,0033). Sin embargo, en el mismo estudio se detectaron otros marcadores elevados asociados a mortalidad (LDH, ferritina, Troponina I) en el análisis univariado que no fueron utilizados en el modelo de regresión logística multivariado. Es necesario remarcar que el DD puede estar elevado en pacientes añosos y con comorbilidades, dificultando el análisis de su valor como factor pronóstico.

** La Subcomisión de H&T recomienda:

Determinaciones al momento de internar un paciente: TP, TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activado) y recuento de plaquetas. De tener disponibilidad: DD (inmunoturbidimétrico/ELISA), Fibrinógeno y PDF.

Si el nivel de DD es elevado o se detectan otras alteraciones en los parámetros de hemostasia se sugiere monitoreo regular de las mismas, usualmente cada 24-48 horas.

Si las alteraciones de laboratorio cumplen con los criterios de CID (ver más adelante) se sugiere internación en sala de cuidados intensivos.

b- Profilaxis y tratamiento antitrombótico del paciente con COVID-19
- Profilaxis antitrombótica en el paciente no grave
El grupo de trabajo de Tang publicó un estudio para evaluar el impacto de la heparina en la mortalidad al día 28 de internación, sin encontrar diferencias entre los que recibieron algún tipo de heparina versus los que no lo recibieron (30,3% vs 29,7%, p= ns) [4].
**Por este motivo, ante la ausencia de evidencia para recomendar el uso sistemático de tromboprofilaxis farmacológica en pacientes no graves, la Subcomisión de H&T desalienta el uso sistemático de tromboprofilaxis farmacológica en pacientes internados por COVID-19 no grave. Sugerimos evaluar la indicación de tromboprofilaxis según las recomendaciones nacionales [5]

- Manejo del paciente crónicamente anticoagulado
**En pacientes previamente anticoagulados con dicumarínicos o anticoagulantes orales directos la Subcomisión de H&T recomienda el cambio a Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o Heparina no fraccionada (HNF) durante la internación

- Tromboprofilaxis en pacientes con infección severa por COVID-19
**En pacientes con infección grave por COVID-19 internados en UCI la Subcomisión de H&T recomienda la tromboprofilaxis farmacológica con HBPM (evitar en clearance de creatinina menor a 30 ml/min) o HNF en caso de no existir contraindicación (sangrado activo mayor, recuento de plaquetas menor a 30 x 109/L). Individualizar el tratamiento en pacientes con un recuento de plaquetas entre 30 y 50 x 109/L.

- Manejo de coagulopatía grave por COVID-19
En los estudios preliminares publicados, alrededor del 20-50 % de los fallecidos presentaron coagulopatía severa [3,4]. Es relativamente común que muchos pacientes gravemente enfermos en UCI desarrollen coagulopatía severa en el marco de falla multiorgánica. No existe evidencia sólida que indique que la neumonía grave por COVID-19 tiene mayor riesgo de desarrollar una coagulopatía grave que la relacionada a otros agentes virales o bacterianos. Sin embargo, es llamativo destacar que en la epidemia de virus SARS del 2003 sólo el 2,5% de los pacientes con neumonía grave presentaron CID [6]
En un estudio, los pacientes severamente enfermos con criterios de coagulopatía por sepsis (ver anexo) o DD mayor a 3 µg/mL que recibieron tromboprofilaxis con algún tipo de heparina tuvieron una reducción del 20% en la mortalidad (32.8% vs 52.4%, p=0.017) [4].
Las diferencias en las manifestaciones clínicas entre dos virus con más del 85% de similitudes en la secuencia genética junto al hallazgo de una reducción de mortalidad en pacientes graves asociados al uso de heparina es sugestiva de una asociación real y causal y motivo de especulación. Sin embargo, el nivel de la evidencia no es concluyente.

** La Subcomisión de H&T recomienda la valoración de desarrollo de coagulopatía severa cada 24 horas como factor pronóstico mediante los score de la ISTH de CID o coagulopatía inducida por Sepsis [7,8] (Tablas 1 y 2).

**En base a las recomendaciones del manejo  general de CID en distintos escenarios clínicos de la ISTH [7], la subcomisión de H&T recomienda la utilización de profilaxis con HBPM o bajas dosis de HNF en infusión continua - 10 UI/kg/h- (excepto que el recuento de plaquetas sea menor a 30 10 9/L, sangrado activo, fibrinógeno menor a 100 mg/dl, y TP o TTPA >1,5 veces el valor normal).

c- Manejo de sangrado mayor en pacientes con COVID-19
La Subcomisión recomienda no corregir las alteraciones en los parámetros de la hemostasia en aquellos pacientes que no presenten sangrado.
En pacientes con sangrado mayor y fibrinógeno menor a 100 mg/dL sugerimos la corrección con plasma fresco congelado o concentrado de fibrinógeno. Sugerimos la transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado mayor y recuento menor a 50 x 109/L. En pacientes con CID no recomendamos el uso de antifibrinolíticos por el riesgo de trombosis. No hay evidencia para el uso de factor VII activado recombinante, y puede aumentar el riesgo trombótico en pacientes con CID

d- Púrpura Trombocitopénica Inmune – PTI
La Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) no se considera una condición de salud grave en la situación actual de pandemia por ID-19. A su vez, es importante considerar al COVID-19 como cualquier otra enfermedad viral que puede producir un episodio de PTI.

Nuestras sugerencias para el tratamiento de pacientes con PTI durante la pandemia por COVID-19 son:

• Extremar las medidas de cuidado general, como el lavado de manos, respetar el alejamiento social y consultar ante la presencia de síntomas
• Intentar reducir la exposición a esteroides, especialmente al inicio del tratamiento, con dosis reducidas a la mitad durante dos o tres semanas y rápida reducción. Como alternativa, al inicio, puede usarse: dexametasona 40 mg 4 días, y repetir 3 ciclos.
• En caso de falla a corticoterapia dar inicio precoz de Romiplostin o Eltrombopag como 2° línea. Evitar el Rituximab u otro inmunosupresor.
• El paciente con PTI esplenectomizado, no está más predispuesto a infectarse con COVID19, pero podrían tener dificultad en el manejo de ciertas infecciones bacterianas.
• Estos pacientes deben estar al día con sus vacunas (Hemophilus Influenzae, Neumococo, Neisseria Meningitidis) y recibir anualmente vacunación antigripal.
• Si la esplenectomía es el tratamiento indicado, posponerla. 
• IMPORTANTE: cualquier cambio en la medicación para PTI debe ser discutido con el hematólogo y NO suspender medicación a menos que este se lo indique.

 

Tabla.
Criterios para CID (score ISTH)

	0	1	2	3
Plaquetas	> 100	˂ 100	˂ 50
PDF o DD	N		˂ 5 x LSN	≥ 5 x LSN
TP	˂ 3s	≥ 3s o RIN >1.3	≥ 6s o RIN > 1.5
Fibrinógeno	> 1g/L	≤ 1g/L

Aplicar el índice sólo a pacientes con una enfermedad de base conocidamente asociada a CID. Un puntaje ≥ 5 tiene una sensibilidad de 93% y una especificidadde 98%para el diagnóstico de CID. Cecido por Fondevila CG. [9]

 

Tabla.
Coagulopatía inducida por Sepsis (CIS) (score ISTH) [8]

	Puntaje	Rango
Recuento de plaquetas 109/L	1	100-150
	2	<100
RIN	1	1,2-1,4
	2	>1,4
Score SOFA	1	1
	2	≥2

Criterio diagnóstico de CIS DIAGNÓSTICO DE CIS ≥ 4

 

 

Bibliografía

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. China novel coronavirus investigating and research team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382: 727-733.
2. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor  prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020; 18: 844-847
3. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–62
4. Tang N, Huan B, Chen X, Gong J, Dengju L, Ziyong S. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020; doi: 10.1111/jth.14817. [Epub ahead of print]
5. Vazquez F, Korin J, Baldessari E, et al. Recomendaciones actualizadas para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en Argentina. MEDICINA (Buenos Aires) 2020; 80: 69-80
6. Wong R, Wu A, To KF. Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome: retrospective analysis. BMJ. 2003; 326: 1358-1362
7. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 2013; 11: 761–7
8. Iba T, Levy JH, Warkentin TE, et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost. 2019; 17: 1989–1994.
9. Fondevila C. Coagulación intravascular diseminada. Hematología. 2018; 22: 37-43