Volumen: 21 # Número:XXIII Congreso Argentino de Hematología
Fecha de publicación : Noviembre de 2017
CONFERENCIA
NACIONAL
Dr. Miguel Ángel Etcheverry |
Sobrecarga de hierro
Autores: Chiappe G
RESÚMEN: El organismo como un todo y cada célula en particular
regulan la disponibilidad de hierro por ingreso,
no por egreso. Sólo tres células: enterocitos,
macrófagos y hepatocitos, expresan la ferroportina,
el único exportador de hierro conocido, en su superficie
vascular. Todas las demás células, así como el
organismo en su conjunto, son incapaces de eliminar
cualquier exceso de hierro. Cada célula regula
el ingreso de hierro a través de la expresión en su
superficie del receptor de transferrina-1 y del transportador
de metales divalentes-1, según sus propios
requerimientos de hierro, expresados a través de las
proteínas respondedoras al hierro-1 y 2 (regulación
local). La regulación sistémica está manejada por la
hepcidina, cuya síntesis, primariamente en hepatocitos,
está controlada por el contenido de hierro en
plasma y hepatocitos, por la inflamación y por el nivel
de eritropoyesis. La hepcidina bloquea el ingreso
del hierro al plasma a través de la internalización
y degradación de la ferroportina. En primer lugar
corresponde diferenciar una sobrecarga sistémica de
hierro de una mala distribución local, que puede o no
estar acompañada de sobrecarga de hierro. La sobrecarga
sistémica de hierro puede ser primaria, cuando
hay un defecto en la síntesis de proteínas relacionadas
con el metabolismo del hierro, o secundaria, cuando el hierro ingresa en exceso al organismo por
vías enteral (subexpresión “fisiológica” de hepcidina
secundaria a patologías hereditarias o adquiridas)
o parenteral (transfusiones). La sobrecarga secundaria
de hierro, a menudo subdiagnosticada, es mucho
más frecuente que la primaria, ésta a veces sobrediagnosticada
incorrectamente. La hemocromatosis
hereditaria es, por mucho, la sobrecarga primaria
de hierro más frecuente, seguida por la enfermedad
por ferroportina, quizás no poco frecuente. Entre los
síndromes hemocromatósicos, la hemocromatosis
por HFE es la más común, con la mutación C282Y
como la más importante y la H63D como la más frecuente.
El diagnóstico debe apoyarse en dos columnas,
un trasfondo genético importante (HFE C282Y
homocigota o una condición doble heterocigota para
HFE C282Y/H63D) y un perfil hemocromatósico
coincidente, con elevación temprana del porcentaje
de saturación de la transferrina y ulterior de la ferritinemia,
depósito de hierro mucho mayor en hígado
que en bazo en la resonancia nuclear magnética, y
en la biopsia hepática evidencia de acumulación de
hierro más a nivel de hepatocitos que de macrófagos
(células de Kupffer). Esta hemocromatosis del adulto
tiene una progresión lenta (años, décadas) y una
penetrancia baja, al punto de que sólo alrededor de
la mitad de los pacientes HFE C282Y homocigotas
van a llegar presentar un perfil de hierro alterado (estadio
1) y quizás menos de un cuarto alguna vez van
a tener manifestaciones clínicas (estadio 2). Por eso
es importante el control de rutina (cada 5-10 años)
del porcentaje de saturación de transferrina desde la
adolescencia en adelante a fin de detectar precozmente
alteraciones en el metabolismo del hierro y
corregirlas antes de la aparición de complicaciones
clínicas. El tratamiento de la hemocromatosis hereditaria
requiere la eliminación del hierro en exceso
mediante sangrías (o eritrocitaféresis en los casos
severos, eventualmente con el agregado de eritropoyetina).
No es necesario identificar a los pacientes
con hemocromatosis HFE en estadio 0 (chequeo
genético), pero sin duda en estadio 1 a fin de evitar
cualquier progresión a estadio 2.
Palabras clave: sobrecarga de hierro,
hemocromatosis,
hiperferritinemia.
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