Covid-19
Subcomisión de Neoplasias Mieloproliferativas Philadelphia Negativas
Publicado: 30- 03 - 2020
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SOSPECHA Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS (NMP) EN EL CONTEXTO DE PANDEMIA POR VIRUS SARS-COV-2.
El objetivo de estas recomendaciones es el de intentar reducir la exposición al virus Sars-cov 2 de la población derivada por sospecha de NMP, y de los pacientes con diagnóstico confirmado de dichas entidades que se encuentran bajo seguimiento y/o tratamiento, y estar mejor preparados ante las futuras infecciones en dichos pacientes.
No se contemplarán aquí las recomendaciones ya conocidas delineadas por el Ministerio de Salud de la nación (www.msal.gob.ar), OMS (www.who.int) y la SADI (www.sadi.org.ar), debiendo seguirse las medidas de higiene y aislamiento social contempladas en dichas guías, e incentivar el cumplimiento de las mismas por los pacientes / familiares que concurran a nuestra consulta.
La primera recomendación general es intentar realizar, dentro de lo posible, consultas a distancia, vía telefónica y/o medios electrónicos (mail / whats app). Se recomienda organizar la estructura asistencial a fin de poder disponer de dichos medios, organizar retiro de recetas, y actualizarse acerca de las medidas que se vayan tomando con respecto al uso de recetas digitales o enviadas por medios electrónicos.
A continuación se detallan recomendaciones formuladas por la SC, basándonos en nuestro criterio, desarrollado de acuerdo a evidencia de riesgo/beneficio de las conductas diagnóstico/terapéuticas, para ser utilizadas en el contexto de esta pandemia. Las mismas no deben priorizar el criterio de cada médico que evalúa cada situación en particular.
Pacientes derivados por sospecha de NMP (Trombocitosis, Poliglobulia, Leucocitosis, Esplenomegalia) y diagnósticos recientes
Se recomienda postergar estudios diagnósticos anatomopatológicos y moleculares en pacientes asintomáticos y con valores no extremos, sin leucocitosis, en quienes no cambiaría en forma inmediata la conducta terapéutica.
Se recomienda estudio molecular bcr-abl en pacientes con alta sospecha diagnóstica de LMC.
En pacientes con sospecha de PV se recomienda iniciar bajas dosis de AAS, y demorar el inicio de flebotomías o citorreducción, considerando un Hematocrito target de 50%, salvo en pacientes con criterios de alto riesgo trombótico.
En pacientes con sospecha de TE se recomienda iniciar bajas dosis de AAS, e iniciar tratamiento citorreductor solo en pacientes con criterios estrictos de alto riesgo trombótico y / o recuento de plaquetas > 1,500,000/mm3.
En pacientes con sospecha / diagnóstico reciente de Mielofibrosis se sugiere priorizar el tratamiento sintomático de la anemia mediante el uso de eritropoyetina / danazol / corticoides, y el uso eventual de citorreducción con hidroxiurea en pacientes con esplenomegalia sintomática, intentando postergar el inicio de tratamiento con ruxolitinib, considerando la necesidad de controles frecuentes que esto impone y el riesgo de aumento de requerimiento transfusional al inicio de dicho tratamiento.
Pacientes con diagnósticos de Neoplasias Mieloproliferativas en seguimiento
Se recomienda NO discontinuar los tratamientos citorreductores con hidroxiurea o interferón iniciados, e intentar aumentar el lapso entre los controles de hemograma en pacientes que se encuentren estables con su tratamiento. Lo mismo en pacientes con tratamiento de larga data con ruxolitinib.
En pacientes bajo tratamiento con ruxolitinib, se podría considerar interrupción del tratamiento, con descenso paulatino de la dosis, si se encuentra en las 2-4 primeras semanas del tratamiento, a fin de evitar los controles semanales y el aumento de requerimiento transfusional durante el pico esperado de circulación de Covid-19.
Pacientes con NMP que requieran anticoagulación
Estas recomendaciones son realizadas en contexto de pandemia y se reevaluarán en base a futuros trials randomizados. Actualmente no existen trabajos que avalen el uso de DOACS en primera línea de tratamiento en este contexto.
- En pacientes bajo tratamiento estable con dicumarínicos (últimos 3 valores de RIN en rango) y enfermedad de base controlada, se recomienda dilatar los controles cada 6 semanas. Es importante remarcar que no hagan cambios en la dieta, no agreguen ninguna medicación por indicación propia (antibióticos) y no olvidarse de la toma diaria y a horario.
- En pacientes que requieran internación para manejo de anticoagulación:
- Trombosis venosa esplénica con signos de hipertensión portal y/ o antecedente de sangrado digestivo se sugiere manejo inicial con heparina de bajo peso molecular (HBPM), por tiempo indefinido, dependiendo del contexto clínico del paciente.
- Trombosis venosa en sitios inusuales (senos venosos cerebrales, esplénica sin HTP); extensa de miembros inferiores; tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio, siempre dependiendo de las condiciones clínicas del paciente, se sugiere tratamiento con HBPM por 7 días y luego evaluar el uso de DOACS respetando dosis y las contraindicaciones en cada caso. - Pacientes con TVP /TEP de bajo riesgo con manejo ambulatorio: Iniciar DOACS respetando dosis y contraindicaciones en cada caso, exceptuando aquellos pacientes bajo tratamiento con Ruxolitinib, por interacción con incremento potencialmente relevante de la concentración sanguínea del anticoagulante. En este caso, deberá seguir bajo tratamiento estándar.
- Trombosis arterial: tratamiento estándar con HPBM/dicumarínicos dependiendo de cada caso en particular.
Otras recomendaciones generales: - Indicar inhibidores de la bomba de protones para disminuir riesgo de sangrado digestivo.
- Citorreducción en el caso de no haberla iniciado anteriormente.
Pacientes con diagnóstico de NMP que se infecten con Covid-19
No hay mucha información al respecto, pero algunos reportes sugieren NO suspender tratamientos crónicos en los pacientes con formas leves de la enfermedad.
Al momento no hay tratamiento estandardizado para pacientes infectados con Covid-19, y las sugerencias van cambiando día a día de acuerdo a pequeños reportes publicados.
En el caso de usarse Ritonavir / Lopinavir u otros inhibidores de la enzima CYP3A4, se requiere disminución de la dosis de Ruxolitinib y monitoreo cercano de los valores hemáticos.
No hay interacciones conocidas como relevantes entre la hidroxiurea y el interferon con las drogas actualmente en evaluación para tratamiento de covid-19.
Dadas las interacciones de los DOACs y antagonistas de la vitamina K con los tratamientos antivirales, se recomienda rotar dichos tratamientos antitrombóticos a HBPM en pacientes internados con diagnóstico de Covid-19 que puedan requerir terapia específica.
